TAI是在腫瘤供血動脈內(nèi)直接灌注藥物，能克服部分靜脈化療無法通過的生理屏障，起到藥物“首過效應”，從而顯著提高腫瘤局部藥物濃度，提高療效。TAI后化療藥物同樣會沿血液循環(huán)到全身，同時也起到全身化療作用。TAI也會產(chǎn)生不良反應，相比全身化療程度要輕微，對人體免疫功能損害亦較輕。

概述

惡性腫瘤的動脈灌注化療主要在血管造影基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤供血的特點，將導管插入到腫瘤供應血管內(nèi)，局部注射腫瘤敏感的化療藥物，單藥或聯(lián)合用藥。

TAI指：①經(jīng)皮穿刺動脈選擇性插管至腫瘤供血靶血管內(nèi)注射化療藥物；②經(jīng)皮下藥泵注射化療藥物；③經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）。

TAI過程中藥物選擇既要遵循常規(guī)全身化療基本原則，又要兼顧經(jīng)導管區(qū)域性藥物灌注特性。理論上，靜脈輸注化療藥物均能經(jīng)動脈灌注，但需要稀釋后緩慢灌注，對血管刺激太大的化療藥則列為相對禁忌。需經(jīng)人體轉(zhuǎn)化后才能起效的藥物，不適用于TAI。

臨床實驗證實，局部灌注化療藥物，可使腫瘤內(nèi)藥物濃度明顯提高，藥物在瘤體內(nèi)滯留時間延長。一般認為，局部灌注化療藥物比經(jīng)靜脈全身化療可使腫瘤局部藥物濃度提高6~20倍。藥代動力學的血藥濃度峰值較全身靜脈給藥明顯滯后，從而提高化療效果。

TAI雖然適用于各種中晚期惡性腫瘤，但也必須嚴格把握適應證和禁忌證，即在選擇用藥時應謹慎、合理，爭取在獲得最大有效作用的同時減少不良反應。

TAI優(yōu)缺點

（一）腫瘤生長所需營養(yǎng)供應主要來自于動脈（肝癌及某些轉(zhuǎn)移癌，可為雙重血供）。

TAI時可將數(shù)種有效化療藥搭配在一起，通過導管技術(shù)找到腫瘤供血動脈并將抗癌藥直接注入腫瘤組織或腫瘤床，起到藥物治療的“首過效應”，從而顯著提高腫瘤局部藥物濃度，提高療效。經(jīng)研究證實TAI較靜脈輸注化療局部藥物濃度高6倍。通過留置在動脈內(nèi)的導管持續(xù)泵入化療藥物，使局部血藥濃度維持在較高水平，可致腫瘤滅活，明顯減輕全身不良反應。

（二）TAI技術(shù)適用于各期腫瘤。

尤其適用于那些失去手術(shù)機會或不宜手術(shù)的肝、肺、胃、胰腺、腎、盆腔、骨與軟組織的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。

（三）利用介入技術(shù)在腫瘤供血動脈內(nèi)直接灌注藥物，能克服部分靜脈化療無法通過的生理屏障。

（四）TAI治療雖為局部化療，但動脈灌注后化療藥物同樣會沿血液循環(huán)至全身，因此同時也起到一定程度的全身系統(tǒng)化療作用。

（五）對人體免疫功能損害較輕

TAI與全身化療類似，也可能產(chǎn)生心、肺、肝、腎等功能損傷，以及骨髓抑制、發(fā)熱、出血、感染、過敏性休克、消化道反應等不良反應，但程度相對輕微，對人體免疫功能損害亦較輕。

（六）TAI可在短時間內(nèi)注射較高劑量化療藥物，也可通過留置在動脈內(nèi)導管持續(xù)泵入一定劑量藥物；從腫瘤生物學特性及患者實際情況等方面考慮，有時還需與靜脈或口服等全身性化療相結(jié)合。

TAI適應證

（一）明確診斷的惡性腫瘤。

（二）外科切除術(shù)前新輔助化療及術(shù)后輔助化療。如：賁門癌、胃癌的術(shù)前動脈灌注，可明顯達到降期作用，為外科手術(shù)切除創(chuàng)造條件。

（三）晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息治療。如：中晚期胰腺癌經(jīng)正規(guī)全身化療無效的，或年老體弱不適于全身化療的，可行局部動脈灌注術(shù)，也可作為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的一線區(qū)域性化療。

（四）作為聯(lián)合放療、靜脈及口服化療、靶向治療、射頻消融、微波消融等綜合治療。

TAI禁忌證

①惡液質(zhì)，美國東部腫瘤研究協(xié)作組（ECOG）體力狀況評分＞3分，Karnofsky行為狀態(tài)（KPS）評分＜70分，預期生存時間少于2個月。

②嚴重心﹑肺﹑肝﹑腎等重要臟器功能衰竭。

③嚴重骨髓抑制且無法糾正。

④未控制的嚴重感染。

⑤嚴重凝血功能障礙且無法糾正。

⑥妊娠或哺乳期婦女。

⑦灌注區(qū)域有對化療敏感的正常組織和器官，如脊髓。

⑧對比劑過敏。

TAI藥物應用原則

TAI時應謹慎選擇用藥，爭取在獲得最大有效作用的同時減少不良反應。因此，在選擇介入化療藥物時，應根據(jù)以下原則：

1.選擇腫瘤敏感藥物

2.選擇原型起作用的藥物

3.首選濃度依賴型藥物

4.聯(lián)合應用不同作用機制藥物

5.盡量避免藥物毒性作用相同，或?qū)ν慌K器毒性累加的藥物

6.不得應用相互拮抗或相互發(fā)生不良化學反應（失活、沉淀等）的藥物、溶劑配伍

7.嚴格執(zhí)行特殊藥物使用說明

8.TAI藥物劑量：

9.藥物應用先后順序：化療藥輸注順序可影響藥物代謝，導致效價或毒性改變。

10.重視非抗腫瘤藥物與化療藥之間相互作用：卡氮芥與西咪替丁同時應用會使卡氮芥的骨髓抑制加重，洛莫司汀和茶堿合用時會引起血小板減少和出血。總之，在選用配伍種類時，應考慮到這些現(xiàn)象。

TAI常用藥物與方案

（一）TAI常用的細胞周期非特異性藥物與特異性藥物

TAI方案可借鑒經(jīng)典靜脈化療方案，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)TAI藥物應用原則作調(diào)整，合理配方。個別非細胞毒性藥物如誘導腫瘤細胞凋亡的三氧化二砷，也可用作動脈灌注治療。

（二）可作為TAI的基本常用藥

卡鉑、順鉑、表阿霉素、絲裂霉素、吡喃阿霉素、氮烯咪胺、吉西他濱、多西他賽、雷替曲塞等。

（三）腫瘤經(jīng)動脈化療可應用的常見藥物

藥物稀釋濃度與稀釋液體容量

TAI藥物以多少劑量液體予以稀釋，至今無一明確結(jié)論。

化療藥物稀釋濃度直接影響到藥代動力學和藥物在體內(nèi)瞬間峰值，高濃度化療藥物直接進入灌注區(qū)域動脈內(nèi)，有利于提高療效，但高濃度化療藥可直接損傷血管內(nèi)皮，引起藥物性血管內(nèi)膜炎，同時高濃度藥物刺激血管內(nèi)皮可引起灌注區(qū)域疼痛和咳嗽等。

低濃度稀釋化療藥物需要使用較多液體，由于TAI給藥速度明顯快于靜脈滴注，聯(lián)合用藥時稀釋多種藥物的液體量疊加，若較短時間內(nèi)經(jīng)動脈灌注較多液體，將直接增加血容量并增加心臟負荷，出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。

推薦一種化療藥物稀釋液體量為50～100 ml，一次灌注液體總量不超過300 ml，推注時間每種藥物不少于5 min。

肝動脈灌注化療治療肝癌

目前臨床上常用的兩種方法是經(jīng)股動脈和橈動脈置管持續(xù)灌注化療。

近年來，中國學者創(chuàng)新性地將以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX方案應用于肝動脈灌注化療（HAIC），顯著提高了腫瘤反應率和病人生存率，受到越來越多的關(guān)注，應用也越來越廣泛。

肝癌HAIC治療常規(guī)每3周重復1次，建議每2～3次HAIC后復查影像學進行療效評估。療效評估首選實體瘤療效評價標準（RECIST 1.1標準），建議行肝臟動態(tài)MRI檢查和胸部CT檢查。

（一）以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

依靠單一的治療手段通常難以獲得滿意的療效，多學科聯(lián)合治療是目前肝癌治療的主要模式。以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療包括HAIC+系統(tǒng)性藥物（靶向、免疫）、HAIC+TACE、HAIC+放療等。

（二）HAIC聯(lián)合系統(tǒng)性藥物治療

既往以順鉑為基礎(chǔ)的HAIC聯(lián)合靶向藥物未能表現(xiàn)出明顯獲益。而近期基于FOLFOX方案的HAIC聯(lián)合靶向藥物顯示出明顯優(yōu)勢。

（三）HAIC聯(lián)合TACE

對于腫瘤數(shù)目多且位于不同肝葉的病人，可采取TACE聯(lián)合HAIC的治療方案；如果腫瘤動脈有多血供來源，可以行TACE栓塞非主要供血動脈，HAIC灌注主要供血動脈；如果腫瘤血供異常豐富，可先行TACE栓塞部分供血動脈（不完全去血管化），再聯(lián)合 HAIC；若多次行HAIC后，仍殘留部分活性腫瘤，可聯(lián)合TACE行栓塞治療。

（四）HAIC聯(lián)合放療

對于合并門靜脈癌栓的肝癌病人，HAIC 聯(lián)合放療可以改善療效。已有的研究結(jié)果顯示：聯(lián)合治療基本安全、可耐受，嚴重不良反應發(fā)生率低；其次，聯(lián)合治療多數(shù)可以提高短期療效，但遠期療效還有待觀察。因此，以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，有可能成為中晚期肝癌的主流治療模式之一。

肺動脈灌注化療治療

經(jīng)導管支氣管動脈灌注化療（BAI）指經(jīng)皮將導管超選擇插管至肺癌的供血動脈內(nèi)（多為支氣管動脈），一次性或保留導管持續(xù)灌注化療藥物。

由于BAI將化療藥物直接注入腫瘤供血動脈內(nèi)，使血藥濃度快速達到高峰，瘤區(qū)的血藥濃度高于等劑量靜脈化療的10倍甚至100倍以上，同時不增加外周藥物濃度，減少了外周組織的不良反應。

另外，由于BAI時局部藥物與血漿蛋白結(jié)合率較低，從而使瘤區(qū)游離藥物濃度增高，進一步增強了化療藥物的抗腫瘤作用。同時絕大多數(shù)化療藥物在肝臟代謝，所以BAI也發(fā)揮著輕度的全身化療作用。

（一）BAI治療肺癌的優(yōu)勢

1.腫瘤供血動脈直接灌注化療，提高腫瘤區(qū)域的藥物濃度，提高細胞毒作用。

2.BAI用藥總劑量較系統(tǒng)化療劑量少，腫瘤局部療效好，全身不良反應小，患者生活質(zhì)量高。

3.即使系統(tǒng)化療已經(jīng)耐藥的藥物，改為BAI/BACE后一般仍然可以獲得滿意療效。

4.栓塞優(yōu)勢，聯(lián)合栓塞可以加強止血，延緩藥物沖刷流失，促進腫瘤缺血壞死。載藥微球可以攜載化療藥物延長作用時間，同時栓塞腫瘤。

5.微創(chuàng)、高效，對患者影響小，恢復快，可重復性強。

（二）適應癥

1.肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強療效者。

2.不能切除的肺癌，術(shù)前灌注化療后欲行再切除者。

3.不能手術(shù)的肺癌患者，病變局限于胸腔內(nèi)無遠隔轉(zhuǎn)移者。

4.手術(shù)切除后行術(shù)后局部化療。

5.與放療相結(jié)合者。

6.肺癌手術(shù)后復發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者。

（三）禁忌癥

1.惡液質(zhì)，肝腎心肺功能嚴重損害；

2.肺癌全身轉(zhuǎn)移；

3.嚴重出血素質(zhì)；

4.嚴重動脈硬化，插管困難者；

5.有重度感染，粒細胞、血小板減少等化療禁忌證的患者。

原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）對晚期肺癌的藥物治療給出了一、二、三線的指導。晚期NSCLC一線藥物主要是含鉑兩藥方案，如順鉑或卡鉑（近年有用奈達鉑）聯(lián)合長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、培美曲塞（非鱗癌）、紫杉醇脂質(zhì)體、白蛋白紫杉醇。

藥物劑量一般按體表面積計算，卡鉑以AUC=5～6計算。21d一個周期，一般4～6個周期為一療程。

長春瑞濱和吉西他濱還有第8天用藥的要求，根據(jù)臨床情況，可于BAI/BACE后第8天靜脈給藥。

肺腺癌用藥方案：一線推薦順鉑（或卡鉑、奈達鉑）聯(lián)合培美曲塞。二線推薦順鉑（或卡鉑、奈達鉑）聯(lián)合多西他賽、白蛋白紫杉醇。

肺鱗癌用藥方案：一線推薦順鉑（或卡鉑、奈達鉑）聯(lián)合多西他賽或白蛋白紫杉醇。二線推薦順鉑（或卡鉑、奈達鉑）聯(lián)合長春瑞濱等。

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