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肝硬化“腹水”難收，試試介入治療！
發(fā)布時(shí)間：2024-05-20 發(fā)布者 ： 瀏覽：1022次
據(jù)2023年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有1000萬(wàn)丙型肝炎病毒感染者，并且以每年20萬(wàn)人的速度持續(xù)遞增；約有7000萬(wàn)乙型肝炎病毒感染者，其中2800萬(wàn)為慢性乙型病毒肝炎患者。我國(guó)是肝炎大國(guó)，而肝硬化與肝炎有不可分割的關(guān)系，應(yīng)給予重視。
由于肝細(xì)胞變性、壞死、再生，促使纖維組織增生和瘢痕收縮，致使肝臟質(zhì)地變硬形成肝硬化，引起門靜脈高壓、肝功能損害，從而導(dǎo)致腹水生成。
這種常見并發(fā)癥不僅對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且對(duì)醫(yī)生來說也是一大治療難題。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，介入治療的出現(xiàn)，使應(yīng)對(duì)肝硬化腹水的策略發(fā)生了革命性的變化。
通過介入治療，我們現(xiàn)在可以更有效地控制肝硬化腹水，改善病人的生活質(zhì)量，并且能夠更好地管理這一疾病。
圖 肝腹水示意圖（ASCITES：肝硬化腹水）
一、概述
肝硬化是一種慢性肝疾病，其特征為肝臟組織的瘢痕化和結(jié)構(gòu)異常改變。肝腹水，則是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一，指的是在腹腔中積聚過多的液體。
從圖中可以看出，腹水的發(fā)病率為2%，但死亡率高達(dá)30.61%。
肝腹水的形成是由于肝硬化引起的肝功能受損和血流動(dòng)力學(xué)改變所致。
在肝硬化的發(fā)展過程中，肝臟組織逐漸受到瘢痕化的影響，導(dǎo)致肝臟的正常結(jié)構(gòu)被破壞。肝炎和肝損傷不僅會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，還會(huì)破壞肝小葉結(jié)構(gòu)并引起大量纖維結(jié)締組織增生。
此外，肝小葉中央的肝靜脈也會(huì)受到破壞，導(dǎo)致肝靜脈的血液循環(huán)受阻，引起肝血竇擴(kuò)張和門靜脈瘀血，進(jìn)而引發(fā)門靜脈高壓癥。
門靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致胃腸道水腫和吸收功能下降，同時(shí)覆膜吸收減少導(dǎo)致滲出增加。此外，門靜脈高壓還會(huì)導(dǎo)致脾臟腫大，影響蛋白質(zhì)和維生素的吸收，增加滲漏量。
這些因素導(dǎo)致了血漿中液體成分的滯留，進(jìn)而促使液體從血管系統(tǒng)滲出到腹腔中。
此外，肝硬化還會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)一系列代謝和激素平衡的紊亂，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的失調(diào)。這會(huì)引起腎臟對(duì)水和鹽的潴留，進(jìn)一步增加了體內(nèi)液體的滯留和腹腔內(nèi)液體的積聚。倘若不及時(shí)給予治療緩解，會(huì)不斷累積，從而發(fā)展為頑固性腹水。
二、肝硬化腹水臨床診斷
病史：詢問患者是否有腹部飽脹感，最近體重是否有增加，是否存在踝關(guān)節(jié)水腫；詢問肝病和腹水的危險(xiǎn)因素，如酗酒，代謝綜合征，藥物使用，旅行史，心臟、腎臟或甲狀腺疾病史，或惡性腫瘤。
臨床癥狀和體征：肝硬化腹水患者通常會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹部不適或疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，可觀察到腹部膨隆、腹壁靜脈曲張、脾大等體征。
腹部超聲檢查：確定腹腔內(nèi)是否存在積液，并評(píng)估積液的性質(zhì)、數(shù)量和分布情況。
CT檢查：幫助評(píng)估肝硬化程度和腹腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查可以評(píng)估肝功能、凝血功能和炎癥指標(biāo)等，包括肝功能檢查（如血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平）、凝血功能檢查（如凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)）和炎癥指標(biāo)。
腹腔穿刺和腹水分析：測(cè)定腹水的蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類及細(xì)菌培養(yǎng)等，幫助確定腹水的原因，判斷是滲出液、漏出液還是癌性腹水。
三、肝硬化頑固性腹水的介入治療
肝硬化腹水的傳統(tǒng)治療方式主要包括藥物治療和腹水排除術(shù)等內(nèi)科治療方式：
藥物治療：采用利尿劑（如螺內(nèi)酯、噻嗪類利尿劑等）、血管擴(kuò)張劑等進(jìn)行治療，增加尿量，促進(jìn)體內(nèi)多余液體的排泄，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂；
腹腔穿刺排液：對(duì)于嚴(yán)重的肝腹水，可采用該方法緩解癥狀，作為一種姑息療法，無法進(jìn)行根治。由于治療過程中伴隨有白蛋白流失，可能會(huì)加速患者體質(zhì)衰竭，應(yīng)謹(jǐn)慎治療；
補(bǔ)充白蛋白：患者病情嚴(yán)重，可輸注人血白蛋白；同時(shí)，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，吃高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食， 并積極控制病因，穩(wěn)定肝功能。
經(jīng)限鹽和大劑量利尿劑治療下，1年內(nèi)≥3次大量腹腔穿刺放腹水（LVP）被定義為復(fù)發(fā)性腹水；而對(duì)藥物治療后無應(yīng)答或LVP后早期復(fù)發(fā)的腹水被定義為難治（頑固）性腹水（RA）。
當(dāng)今，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流（TIPS）從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于RA的臨床治療。
LVP聯(lián)合白蛋白輸注是治療RA和復(fù)發(fā)性腹水的重要方法，但僅能短時(shí)提高患者血漿白蛋白水平、改善腹水癥狀，而TIPS治療能夠通過降低門靜脈壓力治療腹水。
療法概述
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流（TIPS）是一種介入性治療方法，用于治療肝硬化等疾病導(dǎo)致的門靜脈高壓。該過程通過在頸靜脈和門靜脈之間建立一種通路，以減輕門靜脈高壓引起的癥狀和并發(fā)癥。
該手術(shù)大約需要 60-90 分鐘完成，是由介入醫(yī)生在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行，將一根導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺，依次經(jīng)右頸靜脈、無名靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈到達(dá)肝靜脈入頸靜脈，導(dǎo)管的末端連接著一個(gè)微小的氣球和一個(gè)金屬網(wǎng)支架（管）。
其次，借助影像學(xué)設(shè)備將導(dǎo)管引導(dǎo)至肝臟靜脈，氣球充氣以放置支架，并借助支架將門靜脈連接到肝靜脈，建立肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支之間的內(nèi)支架人工分流通道。
最后，手術(shù)結(jié)束時(shí)，測(cè)量患者的門靜脈壓力以確保治療效果，并移除帶有球囊的導(dǎo)管。手術(shù)后，在頸部區(qū)域放置繃帶，通常無需縫線。
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流是一種相對(duì)安全有效的治療方法，可以緩解門靜脈高壓引起的癥狀，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以消除腹水，預(yù)防腹水感染，消除食管胃底靜脈曲張破裂大出血的隱患。
適用情況
對(duì)于RA和復(fù)發(fā)性腹水患者，該技術(shù)不僅能夠有效控制腹水，還能顯著降低血肌酐水平，改善蛋白質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延長(zhǎng)等待肝移植的時(shí)間和提高無肝移植生存率。
據(jù)報(bào)道，肝硬化腹水患者在“早期階段”可通過TIPS獲益，在腹水患者需高頻次LVP而影響其生活質(zhì)量之前，推薦早期進(jìn)行TIPS治療。
肝硬化復(fù)發(fā)性腹水被認(rèn)為是TIPS治療腹水的“最佳窗口期”。對(duì)于肝硬化RA，高頻次LVP和血肌酐水平的升高均會(huì)影響TIPS療效。
因此對(duì)于具有良好肝腎功能的RA患者，應(yīng)及早接受TIPS治療，進(jìn)而提高臨床療效及生存率。
術(shù)前評(píng)估
肝臟因素
Child-Pugh評(píng)分＞13分或MELD評(píng)分>19分的晚期肝功能不全患者是TIPS治療禁忌證。
非肝臟因素
心臟功能：TIPS前反映心臟舒張功能障礙的超聲心動(dòng)圖參數(shù)，以及血腦鈉肽和N端腦鈉肽前體，與術(shù)后心臟和肝臟功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后顯著相關(guān)。
因此,對(duì)于所有準(zhǔn)備行TIPS的患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估心臟功能，排除禁忌證。
腎臟功能：在TIPS術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)通過血肌酐及腎小球?yàn)V過率的變化監(jiān)測(cè)腎功能。
TIPS治療RA前有腎功能不全的患者應(yīng)密切關(guān)注TIPS術(shù)后1周的腎臟功能情況，以避免出現(xiàn)進(jìn)展性腎功能衰竭。
高齡：目前年齡對(duì)TIPS術(shù)后療效及預(yù)后影響的研究數(shù)據(jù)十分有限。
肌少癥：肌少癥是TIPS后發(fā)生肝性腦病和肝功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：高齡、合并糖尿病、既往肝性腦病病史、晚期肝功能不全、分流量過大(術(shù)后PPG過低)、腎功能不全、低鈉血癥、肌少癥和術(shù)前隱性肝性腦病是TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估考量。
術(shù)后預(yù)后評(píng)估：模型較經(jīng)典的預(yù)后評(píng)估模型（Child-Pugh、MELD、MELD-Na等），顯示出更好的預(yù)測(cè)性能，未來仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。
總結(jié)
隨著TIPS技術(shù)的不斷改進(jìn)，肝硬化腹水的治療效果已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。然而，關(guān)于TIPS的最佳適用人群、治療時(shí)機(jī)、支架選擇以及術(shù)后PPG閾值的有效控制，仍需要進(jìn)行未來的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步明確。
綜上所述，對(duì)于目前肝硬化腹水的TIPS治療，我們需要深入分析研究進(jìn)展和待解決的問題，這將有助于更規(guī)范、更合理地應(yīng)用TIPS技術(shù)來改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
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