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肺癌「 寡轉(zhuǎn)移 」是什么意思?怎么治療?
發(fā)布時間:2024-10-21 發(fā)布者 : 瀏覽:41次
「寡轉(zhuǎn)移」是近年來腫瘤領(lǐng)域提出的一個新興概念,是指介于局部轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一種狀態(tài)。針對寡轉(zhuǎn)移的積極治療能夠顯著延緩廣泛轉(zhuǎn)移的進(jìn)程和改善患者的預(yù)后,甚至有望達(dá)到「治愈」。寡轉(zhuǎn)移是一個泛瘤種的概念,不同腫瘤之間寡轉(zhuǎn)移的定義、診斷和治療并不一致。
今天我們就來梳理一下「肺癌寡轉(zhuǎn)移」的一些常見問題,旨在臨床診療決策提供參考。
寡轉(zhuǎn)移的由來
非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是全球死亡率最高的惡性腫瘤,大部分患者在確診時就已處于晚期。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為,腫瘤一旦發(fā)生晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,就失去了手術(shù)根治性切除的機(jī)會,即使是積極的全身姑息治療也僅僅以延緩腫瘤進(jìn)展為主,無法實(shí)現(xiàn)臨床治愈。近年來多項研究證實(shí),部分轉(zhuǎn)移患者仍然可以通過手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等手段的聯(lián)合來實(shí)現(xiàn)長期生存,甚至達(dá)到臨床治愈。
早在 1995 年,美國腫瘤放療專家 Hellman 和 Weichselbaum 便首次提出了「寡轉(zhuǎn)移(Oligometastases)」的概念,即介于局限期和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一種狀態(tài)。寡轉(zhuǎn)移的提出為 NSCLC 患者帶來了新的希望及挑戰(zhàn),隨著 PET/CT、MRI 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展以及臨床研究的不斷深入探索,越來越多的患者被更加精確地診斷為寡轉(zhuǎn)移狀態(tài),并接受了更加積極的個體化聯(lián)合治療,實(shí)現(xiàn)了臨床治愈和長期生存。
SABR-COMET 研究是一項多中心、隨機(jī)對照的 II 期臨床研究,旨在評估立體定向體部放射治療(SBRT)在 1~5 個轉(zhuǎn)移灶的 IV 期實(shí)體瘤患者中的療效。研究共納入 99 名實(shí)體瘤患者,其中乳腺癌 18 名,肺癌 18 名,結(jié)直腸癌 18 名和前列腺癌 16 名,隨機(jī)分配接受標(biāo)準(zhǔn)姑息治療或姑息治療聯(lián)合 SBRT 組。2022 年公布的長期隨訪結(jié)果顯示,姑息治療聯(lián)合 SBRT 組和姑息治療組的 8 年總生存率(OS)分別為 27.2%、13.6%(HR = 0.50,P = 0.008);8 年的無進(jìn)展生存率(PFS)分別為 21.3%、0.0%(HR = 0.45,P<0.001)。由此可見,寡轉(zhuǎn)移患者經(jīng)積極的局部聯(lián)合全身治療可以獲得長期生存。
圖 1:寡轉(zhuǎn)移實(shí)體瘤患者的生存(圖源:參考文獻(xiàn) 4)
寡轉(zhuǎn)移的定義及分類
寡轉(zhuǎn)移最初是指「單個器官的孤立轉(zhuǎn)移性病灶」,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對寡轉(zhuǎn)移腫瘤生物學(xué)行為的認(rèn)識加深,寡轉(zhuǎn)移的定義已經(jīng)延伸為「局限在個別器官內(nèi)的有限的轉(zhuǎn)移病灶」。寡轉(zhuǎn)移主要強(qiáng)調(diào)局限性的腫瘤負(fù)荷,關(guān)于肺癌寡轉(zhuǎn)移的定義,不同研究對腫瘤負(fù)荷定義不盡相同,目前缺乏對于轉(zhuǎn)移器官和轉(zhuǎn)移數(shù)量統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。
學(xué)術(shù)界對于「寡轉(zhuǎn)移」的定義差異:
· 美國放射腫瘤學(xué)會(ASTRO)和歐洲放射腫瘤學(xué)會(ESTRO)指南對寡轉(zhuǎn)移的定義為轉(zhuǎn)移灶 ≤5 個。
· 國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)對寡轉(zhuǎn)移的定義為最多 3 個器官的 1~5 個遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。
· 目前的大部分研究納入的寡轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移灶數(shù)目僅為 1~2 個。
· 總體來說,目前認(rèn)可度比較高的寡轉(zhuǎn)移定義為轉(zhuǎn)移器官數(shù)目 ≤3 個,且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目 ≤5 個。
寡轉(zhuǎn)移相關(guān)研究不斷深入,繼之衍生出了「同時性寡轉(zhuǎn)移」、「寡殘留」、「寡復(fù)發(fā)」、「寡進(jìn)展」、「寡持續(xù)」等一系列概念。
衍生概念辨析
· 「同時性寡轉(zhuǎn)移」是指首次確診時就已存在的寡轉(zhuǎn)移灶。
· 「寡殘留」是指在首次診斷后經(jīng)積極治療后殘留的數(shù)量有限的轉(zhuǎn)移灶。
· 「寡復(fù)發(fā)」是指原發(fā)腫瘤經(jīng)局部治療后出現(xiàn)的局部或肺內(nèi)其他部位的少量轉(zhuǎn)移灶。
· 「寡進(jìn)展」是指經(jīng)系統(tǒng)治療后殘留病灶有限或僅有少量病灶開始進(jìn)展。
· 「寡持續(xù)」則指大多數(shù)病灶經(jīng)全身治療緩解后仍有少數(shù)病灶持續(xù)存在。
關(guān)于肺癌寡轉(zhuǎn)移的國內(nèi)外指南共識
2023 年 4 月 25 日,ASTRO 和 ESTRO 在《實(shí)用放射腫瘤學(xué)》(Practical Radiation Oncology)雜志上共同發(fā)布了第一個關(guān)于寡轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者局部治療的臨床指南「Treatment of Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: An ASTRO/ESTRO Clinical Practice Guideline」,旨在為顱外寡轉(zhuǎn)移 NSCLC 的局部治療提供建議。
而國內(nèi)「尚無」專門探討肺癌寡轉(zhuǎn)移診療的指南或?qū)<夜沧R。
肺癌寡轉(zhuǎn)移的局部治療
寡轉(zhuǎn)移患者的治療通常以局部聯(lián)合全身治療為主,局部治療包括手術(shù)、放療和消融治療,全身系統(tǒng)治療包括化療、靶向治療、免疫治療。治療目的在于積極控制原發(fā)腫瘤和局部轉(zhuǎn)移病灶,從而延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量,甚至實(shí)現(xiàn)臨床治愈。
ASTRO/ESTRO 指南提出,只有在顱外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶 ≤5 個,且所有轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上可行且臨床安全時,才推薦進(jìn)行根治性局部治療。
01、手術(shù)治療
手術(shù)依然是寡轉(zhuǎn)移患者有效切除原發(fā)腫瘤和局部轉(zhuǎn)移病灶的方法之一,但需充分評估轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量和部位,避免因手術(shù)導(dǎo)致的器官殘存儲備功能不足而引發(fā)一系列并發(fā)癥,特別是對于高齡或伴有嚴(yán)重合并癥的患者。
02、放射治療
對于無法手術(shù)的寡轉(zhuǎn)移患者,放療和消融治療是目前最常用的局部治療手段。特別是近年來隨著精準(zhǔn)影像技術(shù)的進(jìn)步,SBRT 精準(zhǔn)放療在實(shí)現(xiàn)高精度、高劑量治療腫瘤病灶的同時,也使周圍正常組織的損傷最小。但放療具有劑量限制,無法反復(fù)多次繼續(xù),并且副作用如放射性肺炎、肺纖維化等也比較常見。
ASTRO/ESTRO 指南將手術(shù)和/或放療推薦作為局部原發(fā)病灶和所有寡轉(zhuǎn)移病灶的局部治療方式,特別是微創(chuàng)手術(shù)和高度適形放療可有效降低并發(fā)癥。而對于局部治療是選擇手術(shù)還是放療,需要考慮多種因素。當(dāng)需要組織樣本進(jìn)行分子檢測以指導(dǎo)后續(xù)全身治療時,首選手術(shù);當(dāng)需要對多個器官病灶進(jìn)行治療時,首選放療;當(dāng)臨床優(yōu)先考慮盡量減少全身性治療的中斷時,也首選放療。
03、消融治療
消融治療是在 CT 影像設(shè)備的引導(dǎo)下將消融針精準(zhǔn)置入腫瘤病灶內(nèi),通過針尖產(chǎn)生的熱或冷效應(yīng)使腫瘤組織變性壞死從而達(dá)到治療目的的一種局部治療方法,治療效果與外科手術(shù)相當(dāng),但具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn),近年來被越來越多地應(yīng)用于臨床。
消融治療包括微波消融、射頻消融、冷凍消融、光動力消融等,不同消融方式具有各自獨(dú)特的優(yōu)勢,究竟孰優(yōu)孰劣,目前已開展了多項研究,它們在改善 PFS 和 OS 方面沒有明顯的差異。盡管早期臨床最常用的是射頻消融,但現(xiàn)在越來越多的研究認(rèn)為微波消融具有更好的優(yōu)勢,如快速升溫、降低熱沉降效應(yīng)和創(chuàng)建更大的消融區(qū),從而有助于更好地局部控制腫瘤。
肺癌寡轉(zhuǎn)移的全身治療
01、化療
化療是肺癌治療的基石,即使是如今免疫治療如火如荼開展的時代,化療依然是聯(lián)合治療的主力軍。NSCLC 患者常用的化療方案為含鉑雙藥方案,如 PC(紫杉醇+卡鉑)、DP(多西他賽+順鉑)、AP(培美曲塞+順鉑)、EP(依托泊苷+順鉑)等。
02、靶向治療
目前 NSCLC 常見的驅(qū)動基因包括 EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、BRAF、RET、NTRK/1/2/3、HER-2、PIK3CA 等。
對于伴 EGFR 突變患者可使用奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼、阿法替尼、達(dá)可替尼、吉非替尼、厄洛替尼、??颂婺岬劝邢蛩幬镏委煟?/span>
ALK 融合突變患者可使用阿來替尼、布格替尼、洛拉替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼、克唑替尼等靶向治療;
ROS1 融合突變患者可使用恩曲替尼、克唑替尼等靶向治療;
MET 突變患者可使用特泊替尼、卡馬替尼(Capmatinib)、賽沃替尼、谷美替尼等靶向治療;
BRAF 突變患者可使用達(dá)拉非尼、曲美替尼等靶向治療;
KRAS 突變患者可使用 sotorasib、adagrasib 等靶向治療(注:本文參考 ASTRO/ESTRO 指南共識,故上述藥物主要為歐美國家獲批藥物,部分為我國獲批藥物)。
相信隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和藥物研發(fā)的不斷進(jìn)步,未來會有更多的靶向藥物應(yīng)用于臨床。
03、免疫治療
近年來,隨著免疫治療的不斷突破,免疫檢查點(diǎn)抑制劑無論是單藥還是聯(lián)合、后線還是一線、晚期還是早期均取得了顯著生存獲益,如今 NSCLC 也已全面進(jìn)入免疫治療時代。
目前可用于 NSCLC 患者的免疫治療方案有帕博利珠單抗單藥治療、帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療、阿替利珠單抗單藥治療、納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免疫治療等(包括但不限于以上方案),具體免疫方案的選擇需要根據(jù)程序性死亡蛋白-配體 1(PD-L1)表達(dá)情況等綜合決定。
關(guān)于局部治療和全身治療的順序和時機(jī),ASTRO/ESTRO 指南指出,對于同時性寡轉(zhuǎn)移患者,建議在局部治療之前至少進(jìn)行 3 個月的全身治療,并且有條件的患者在局部治療后建議繼續(xù)進(jìn)行全身維持治療;對于有癥狀的轉(zhuǎn)移灶,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行局部治療;而對于局部治療和全身治療是否應(yīng)該同時進(jìn)行,需進(jìn)一步多學(xué)科討論決定。
總結(jié)
隨著全身治療聯(lián)合局部治療的早期積極干預(yù),寡轉(zhuǎn)移患者的生存期得到極大改善,但關(guān)于兩者之間的聯(lián)合仍存在諸多問題,如最適人群的篩選、局部和全身治療是否同時進(jìn)行、間隔治療的時間窗、聯(lián)合治療的時機(jī)等等。
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>>>>文章圖片 來源: 丁香園腫瘤時間